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性別
男　女

お名前（日本語）


NAME（英語）


生年月日（西暦で記入）
年　月　日

パスポート番号
（期限切れがないようご確認下さい！）


郵便番号


現住所


ローマ字にて住所を記入してください
（各地方により読めない”当て字”があります、お手数ですが宜しくです）


自宅電話番号


携帯電話番号


FAXファックス番号


E-mail addres（半角英数で記入して下さい）
＊記入ミスのないよう再度確認をお願いします＊



ビザタイプ（その他の方はビザタイプを記入して下さい）
　その他

現在の職業
会社員中学生高校生専門学生大学生フリーターその他

最終学歴
国内の連絡先の住所（現住所と同じ場合は同上と記入）


電話番号


国内連絡先の氏名と続柄　（例：山田太郎「父」）
●学校●
留学先学校名


希望コース名（その他の方はコース名を記入して下さい）
　
＊進学準備、検定準備コースは中級以上英語力が必要になり、入学条件が必要になります。
条件に達してない場合は、一般英語コースからになります。
詳しくはASP質問デスクまでお気軽にどうぞ！

開始希望日
年　月　日

コース受講期間週間
●宿泊●

希望滞在先


希望滞在先日数週間

希望開始日
年　月　日

空港出迎え
希望する　しない
喫煙について
吸う　　　吸わない

動物はいてもいいですか？
はい 　　いいえ

子供はいてもいいですか？
はい　　 いいえ

食べられないのもがあれば記入して下さい。

あなたの趣味は何ですか？


あなたの現在の英語レベル
初心レベル初級レベル中級レベル上級レベル

携帯電話の申込みを依頼されますか？
＊ＡＳＰホームページからオンライン申込ができます（ご出発前に電話番号の取得が可能です＊
依頼する　依頼しない
依頼すると答えた方は後日おって詳細をお送りします。

記入もれがないかお確かめの上、よろしければ送信をクリックしてください。
間違えていた場合は取り消しボタンをクリックすると解除されます。


ご質問やリクエストをお書き下さい
どうぞご遠慮なくどんな事でもお問い合わせください！



　　


【お願い】ASPよりの返答メールを受信なさいましたら受信確認のメールを送信していただけますと幸いです。

★注意事項をご確認ください★
■ メールアドレスの記入ミス等で質問への返答が送れないケースが多発しております。
ご自分のメールアドレスをよくお確かめの上、質問内容を送信して頂けますよう宜しくお願いします。

■ ASPでは基本的に２４時間以内で質問に対する返答を致しておりますのでメールチェックをして下さい。
万が一、２４時間経っても返答がない場合はメールアドレスのミスが考えられますので再度ご連絡下さい。
＊週末受信分は週明けになる場合がございます。
■ ＡＳＰから返信したメールが迷惑メール（スパムメール）のフォルダに入ってしまう場合がございますので、
迷惑メールフォルダも確認をしてください、特にメールHotmail/Yahoo/gmailなどのメールアドレスをお使いの方はご注意ください。
■ ドコモ（DOCOMO）などの携帯メールアドレスからの発信は可能です。
携帯電話メールでは文字数などに限りがある場合や、返信によっては添付資料をお送りすることがありますので、
ＰＣのアドレスをお持ちの方は合わせてご連絡ください。

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